Machtigingsformulier

Nederlandse Schnauzer Club

MACHTIGINGSKAART
Hierbij machtig ik de Nederlandse Schnauzer Club doorlopend tot wederopzegging af te schrijven wegens JAARLIJKSE CONTRIBUTIE (aankruisen wat van toepassing is)

Volledig lid       O per jaar € 35,00
Gezinslid           O per jaar € 17,50
Fokkerskorting* O ja O nee

Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Postcode en woonplaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bankrekeningnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Datum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Handtekening:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Handtekening fokker

(i.v.m. korting) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Naam fokker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kennelnaam fokker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N.B. Indien u als lid niet wordt geaccepteerd zal het bedrag aan contributie aan u worden teruggestort.

*korting voor het eerste kwartaal indien aangemeld als lid door uw fokker bij aankoop van uw pup
Voor u belangrijk:
– Het bedrag wordt op de laatste werkdag van de maand afgeschreven
– Met het ondertekenen van de machtiging gaat u akkoord met de regels van het machtigen

Sturen per post:
NSC
Louis Coupersstraat 45
5421 RM Gemert

Voor de printversie, klik hier